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お申込者様の情報
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| お名前（＊） |
漢字 ：
カタカナ（全角）：
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| 住所（＊） |
郵便番号 ：
都道府県 ：
住所 ：
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| 連絡先（＊） |
電話番号 ：
メール ：
携帯電話 ：
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与論島へのご滞在情報
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| 到着予定日 |
月
日
交通機関：
着 |
| 出発予定日 |
月
日
交通機関：
発 |
| 宿泊先 |
ＭＩＴＹにおまかせ
民宿希望
ホテル希望
ご自分で手配 宿泊先
（手配される場合、必ず入力してください） |
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ダイブスケジュール
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| 参加人数 |
人数：
人 |
| ダイブ日程 |
着後ダイブ数 ：
1ダイブ
2ダイブ
なし
２ダイブ希望日 ：
月
日 〜
月
日
３ダイブ希望日 ：
月
日 〜
月
日
ナイトダイビング
希望日 ：
月
日
（注意：ナイトダイビングを希望されない方は何も入力しないでください） |
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参加者プロフィール
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参加者1
（代表者） |
お名前（カタカナ）：
年齢：
才 |
ダイブ経験
経験数 ：
本 ランク ：
最終ダイブ：
年
月 |
器材レンタル
レンタル：
有
無
器材レンタル希望の方は以下にチェック･ご記入ください。
レンタル器材：
フルセット
BCD
レギュレータ
ウエットスーツ
3点セット
デジカメ
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| 参加者2 |
お名前（カタカナ）：
年齢：
才 |
ダイブ経験
経験数 ：
本 ランク ：
最終ダイブ：
年
月 |
器材レンタル
レンタル：
有
無
器材レンタル希望の方は以下にチェック･ご記入ください。
レンタル器材：
フルセット
BCD
レギュレータ
ウエットスーツ
3点セット
デジカメ
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| 参加者3 |
お名前（カタカナ）：
年齢：
才 |
ダイブ経験
経験数 ：
本 ランク ：
最終ダイブ：
年
月 |
器材レンタル
レンタル：
有
無
器材レンタル希望の方は以下にチェック･ご記入ください。
レンタル器材：
フルセット
BCD
レギュレータ
ウエットスーツ
3点セット
デジカメ
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ご意見・ご要望
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